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La sentenza della Corte di Cassazione, Sez. 4 Penale, n. 39697 del 2 ottobre 2023 mette in luce in modo drammatico l’importanza di un corretto sistema di permessi di lavoro all’interno delle attività di manutenzione in ambienti industriali ad alto rischio. Il caso in questione riguarda un incidente mortale avvenuto in una raffineria, dove un lavoratore è stato colpito da un getto di vapore ad alta pressione durante lavori di manutenzione su una valvola di sicurezza.

Descrizione del fatto

La sentenza della Corte di Cassazione, Sez. 4 Penale, n. 39697 del 2 ottobre 2023, analizza un grave incidente sul lavoro avvenuto all’interno della Api Raffineria durante un intervento di manutenzione che ha causato la morte di un operaio, Q.Q., investito da un getto di vapore ad alta pressione. Questo tragico evento mette in evidenza le carenze delle procedure di sicurezza e le responsabilità multiple nei livelli di gestione, evidenziando l’importanza di una corretta valutazione dei rischi e dell’adozione di permessi di lavoro adeguati.

L’incidente è avvenuto nel corso delle operazioni di manutenzione su tredici valvole di sicurezza (PSV) dell’impianto di produzione di vapore della raffineria. Il lavoratore era impegnato nello smontaggio della valvola PSV-2651, quando, a causa di un errore nella procedura di isolamento, un getto di vapore ad alta pressione si è liberato, investendolo e provocandogli ustioni gravissime, risultate poi fatali.

La causa dell’incidente è stata individuata nella mancata chiusura della valvola di intercetto, che avrebbe dovuto isolare la valvola di sicurezza dal resto dell’impianto, impedendo la fuoriuscita del vapore. Il permesso di lavoro rilasciato per l’operazione non conteneva dettagli sufficienti a garantire che ogni valvola fosse messa in sicurezza singolarmente prima di procedere allo smontaggio.

Il lavoratore Q.Q., dipendente della ditta FERPLAST, è stato gravemente ustionato (con esito mortale) mentre lavorava allo smontaggio di una valvola di sicurezza, denominata PSV-2651, sulla linea di vapore dell’impianto ad alta pressione della raffineria API. Il vapore bollente, a una temperatura di circa 400 gradi e una pressione di 40 bar, si è improvvisamente liberato dalla valvola non correttamente isolata, causando lesioni mortali al lavoratore.

L’incidente è avvenuto durante una fase di manutenzione programmata, ma la valvola in questione non era stata adeguatamente messa in sicurezza. Nonostante nel permesso di lavoro fosse stato indicato che la linea era stata depressurizzata e bonificata, in realtà la valvola di intercettazione posta a monte non era stata chiusa correttamente, permettendo al vapore di fuoriuscire durante le operazioni di smontaggio.

Responsabilità dei diversi soggetti

La Corte di Cassazione ha confermato le responsabilità penali di diversi dirigenti e operatori coinvolti nella gestione delle attività di manutenzione, imputando colpe legate alla mancanza di adeguate misure di sicurezza e alla cattiva gestione delle procedure.

1. Amministratore Delegato A.A.: Come massimo responsabile dell’azienda committente, A.A. aveva l’obbligo di garantire che le procedure di sicurezza fossero adeguate. Sebbene le procedure operative fossero delegate a livello inferiore, il datore di lavoro ha l’obbligo non delegabile di verificare che tutte le misure di prevenzione siano attuate correttamente. La Corte ha ritenuto che il sistema di gestione della sicurezza fosse insufficiente, in particolare riguardo alla gestione dei permessi di lavoro.
2. Dirigenti dei Settori Operativi e Manutenzione: I dirigenti responsabili del settore operativo e manutentivo della committente, inclusi B.B., hanno autorizzato la prosecuzione dei lavori senza assicurarsi che le valvole fossero messe in sicurezza. La procedura seguita prevedeva l’uso di permessi di lavoro cumulativi, che coprivano tutte le tredici valvole da smontare, ma senza verificare singolarmente la messa in sicurezza di ciascuna di esse. Questa negligenza ha portato direttamente all’incidente.
3. Responsabile della sicurezza e capoturno: Il capoturno P.P. e l’operatore di unità N.N. della committente, sono stati coinvolti nell’autorizzare la ripresa dei lavori, attestando falsamente che tutte le precauzioni di sicurezza fossero state attuate, nonostante la valvola di intercetto non fosse stata chiusa correttamente.
4. FERPLAST e il legale rappresentante O.O.: La FERPLAST, ditta subappaltatrice incaricata delle operazioni di smontaggio, non ha adottato tutte le misure necessarie per garantire la sicurezza dei propri lavoratori. Sebbene il rischio di fuoriuscita di vapore non fosse stato correttamente segnalato dalla committente API, la FERPLAST avrebbe dovuto comunque verificare l’effettiva messa in sicurezza delle valvole prima di procedere con i lavori. Inoltre, l’utilizzo di dispositivi di protezione individuale più avanzati, come tute e caschi ignifughi, avrebbe potuto ridurre significativamente i danni causati dal vapore.

Quanto alla responsabilità amministrativa dell’API, il Giudice ha rilevato come, seppure nel caso di specie risultasse integrato il presupposto soggettivo, tuttavia, l’ulteriore requisito di aver commesso il fatto nell’interesse o a vantaggio dell’ente non era ravvisabile. Le incongruenze sottostanti al rilascio dei permessi erano state causate da negligenze che non avevano determinato modifiche rilevanti in termini di tempi e costi per l’ente, in quanto l’API non avrebbe subito sostanziali aggravi di spesa se fosse stata adottata una procedura più dettagliata.   

Quanto alla posizione della FERPLAST, era stato evidenziato che nel verbale di prescrizioni ASUR del 23 luglio 2013 era stato contestato al datore di lavoro della persona offesa (O.O., legale rappresentante della FERPLAST) di non avere individuato una misura di prevenzione idonea a ridurre al minimo il rischio di investimento dei lavoratori da fuoriuscite di vapore durante lo smontaggio delle valvole. Infatti, nel POS elaborato dalla FERPLAST, con riferimento a questa tipologia di lavorazioni, tra le misure di prevenzione e protezione, era stata prevista testualmente la verifica che le linee di processo fossero state intercettate, senza però specificare il soggetto deputato alla verifica e le modalità di svolgimento.

Peraltro, al riguardo, il Consulente Tecnico  del P.M. prof. Y.Y. aveva chiarito che gli operai potevano verificare visivamente ed agevolmente, se la valvola da smontare fosse o meno in sicurezza.

La valutazione giuridica della Cassazione

La Corte ha criticato aspramente la procedura utilizzata da API per gestire i permessi di lavoro. In particolare, ha evidenziato che l’utilizzo di permessi di lavoro cumulativi per più valvole e su più turni, senza una verifica puntuale per ciascuna operazione, ha creato una pericolosa ambiguità. Questa prassi ha portato a fraintendimenti tra i lavoratori, inducendoli a credere che tutte le valvole fossero già state messe in sicurezza.

La sentenza chiarisce che un permesso di lavoro deve essere dettagliato e specifico, soprattutto in contesti ad alto rischio come quello della manutenzione su impianti di vapore ad alta pressione. Ogni operazione deve essere verificata singolarmente e tutte le misure di sicurezza devono essere chiaramente documentate e attuate. Il sistema utilizzato da API, invece, era generico e non sufficientemente rigoroso, permettendo che un rischio mortale come la fuoriuscita di vapore bollente non venisse adeguatamente considerato e gestito.

La Corte ha inoltre ribadito che l’adozione di tecnologie di controllo più avanzate, come sensori di prossimità per verificare la chiusura delle valvole, avrebbe potuto prevenire l’incidente. Sebbene tali dispositivi non fossero obbligatori, l’API avrebbe dovuto prendere in considerazione misure più cautelative, vista la gravità del rischio legato all’operazione.

Il sistema dei permessi di lavoro

La Corte di Cassazione ha confermato le responsabilità penali degli imputati, tra cui dirigenti e responsabili della sicurezza dell’azienda, mettendo in evidenza come il sistema di gestione della sicurezza sul lavoro fosse gravemente carente. In particolare, la sentenza sottolinea che il permesso di lavoro cumulativo rilasciato per l’intervento non definiva in modo sufficientemente dettagliato le operazioni necessarie per garantire la sicurezza di ciascuna valvola. Questo ha portato i lavoratori a eseguire l’intervento in condizioni di rischio non calcolato.

Le responsabilità dei diversi soggetti

In particolare, la Cassazione ha sottolineato che il permesso di lavoro deve essere dettagliato, specifico e applicato a ogni singola operazione o componente dell’impianto. È inaccettabile che un permesso cumulativo possa trattare più valvole o componenti come un insieme unico, senza considerare le peculiarità di ciascuno. La mancanza di tale attenzione specifica è stata ritenuta una delle cause determinanti dell’incidente.

La procedura sui permessi di lavoro dovrebbe includere e definire con chiarezza i seguenti aspetti fondamentali:

1. Preparazione del lavoro: È essenziale valutare in modo approfondito i potenziali pericoli associati al lavoro da eseguire. Questo include l’identificazione di tutte le misure di sicurezza necessarie per mettere in sicurezza le attrezzature, e la stesura di una procedura operativa dettagliata che descriva chiaramente lo scopo del lavoro e le fasi da seguire in una sequenza logica, senza nulla omettere.
2. Definizione delle responsabilità: La procedura deve stabilire chiaramente chi fa che cosa con esattezza, chi è responsabile di ogni fase del lavoro, includendo sia chi deve eseguire le attività che chi deve supervisionarle, assicurandosi che ci sia un’adeguata suddivisione dei compiti e una supervisione appropriata.
3. Formazione e informazione degli operatori: Gli operatori coinvolti devono ricevere (o avere ricevuto) una formazione specifica e approfondita, che copra tutti i potenziali pericoli legati alle operazioni di manutenzione. È fondamentale che abbiano accesso a tutte le informazioni necessarie per comprendere i rischi e le procedure di sicurezza da seguire.
4. Attrezzature di sicurezza: Deve essere garantita la disponibilità e l’utilizzo di attrezzature di sicurezza adeguate per proteggere i lavoratori durante l’esecuzione del lavoro. Questo può includere dispositivi di protezione individuale (DPI) e strumenti specifici necessari per garantire un ambiente sicuro.
5. Emissione del permesso di lavoro scritto: Prima di iniziare qualsiasi lavoro, è necessario rilasciare un permesso di lavoro scritto, che deve essere controfirmato sia dal responsabile dei lavori che dall’operatore che svolgerà la mansione, che può includere una check-list allegata per garantire che tutte le misure di sicurezza siano state predisposte e verificate. Questo documento serve come autorizzazione formale per procedere e assicura che ogni passaggio sia stato adeguatamente pianificato e approvato.

In sintesi, questo sistema ha lo scopo di garantire che tutte le operazioni di manutenzione vengano condotte con il massimo livello di sicurezza possibile, attraverso una pianificazione accurata, la formazione del personale, l’uso di attrezzature adeguate e il rispetto di precise responsabilità.

La sentenza della Cassazione n. 39697 del 2023 mette in evidenza come il permesso di lavoro non sia un semplice documento formale, ma uno strumento fondamentale per garantire la sicurezza in contesti lavorativi ad alto rischio. Il caso di questa raffineria mostra come una gestione superficiale di tali permessi possa portare a incidenti tragici, con conseguenze legali e umane gravissime.

Le aziende devono assicurarsi che il sistema di permessi di lavoro sia dettagliato, specifico e costantemente monitorato. Ogni fase del lavoro deve essere seguita con attenzione e ciascun componente dell’impianto deve essere trattato singolarmente, soprattutto quando si opera in contesti pericolosi come quelli che coinvolgono alte pressioni e temperature. In definitiva, la sicurezza sul lavoro dipende dalla rigida applicazione di protocolli dettagliati e dalla responsabilità condivisa di tutti gli attori coinvolti

Rolando Dubini, penalista Foro di Milano, cassazionista

NB: Per il dettaglio della pronuncia della Corte di Cassazione si rimanda al testo integrale della sentenza inserita in Banca Dati.

Scarica la sentenza di riferimento:

Cassazione Penale, Sez. 4, 02 ottobre 2023, n. 39697 – Lavoratore investito dal vapore ad alta pressione fuoriuscito dalla valvola non messa in sicurezza – Assenza del permesso di lavoro – MOG e Responsabilità amministrativa dell’impresa – Valutazione dei Rischi.